Questa monografia nasce con l'intento di completare il discorso inerente alla gravidanza iniziale e alla sua diagnostica ecografica, argomento iniziato con "Ecografia e diagnosi di gravidanza". Purtroppo la gravidanza iniziale è gravata da un certo numero di problematiche che spesso creano il panico nella coppia. Cercherò di affrontarle singolarmente con la speranza di aiutare ogni mamma ed ogni papà a meglio conoscere i fenomeni correlati alla gravidanza stessa.
Prima di iniziare occorre fare alcune precisazioni.
La prima è che non sempre perdite ematiche in gravidanza iniziale sono associate a patologie. Relativamente spesso, infatti, l'atrofia di segmenti di decidua può causare piccole perdite, sia rosso vivo che scure, che si autolimitano in fretta e non sono mai abbondanti. L'ecografia in questi casi non patologici sarà perfettamente normale o al massimo potrà evidenziare, in sede intrauterina, piccole quantità di sangue con "spessore" della raccolta normalmente non superiore ai 4 mm. Raramente alcune pazienti presentano al cambio del mese veri e propri flussi similmestruali privi di significato patologico quando si situano in un contesto di assoluta normalità ecografica e clinica.
La seconda precisazione riguarda la modalità di esecuzione della ecografia. Nove volte su dieci si otterranno risultati nettamente superiori con ecografia transvaginale che è senza ombra di dubbio da preferire.
La terza puntualizzazione è che non esistono in pratica, oltre l'ecografia ed il dosaggio della BhCG, altri mezzi non invasivi per studiare il feto e gli annessi ovulari. Limitare in gravidanza il numero delle osservazioni ecografiche significa lasciare l'embrione e il feto senza controllo per lunghi periodi di tempo con conseguenze immaginabili.
Entriamo ora nel vivo del discorso. Le complicanze di una gravidanza iniziale si possono sostanzialmente ricondurre alle seguenti condizioni:
Aborto precocissimo
L'embrione, a causa di numerosi fattori, viene "riassorbito" o eliminato in epoca precocissima (es. 4 sett.). Tale condizione clinicamente potrà manifestarsi con mestruazioni ritardate e abbondanti o anche senza nessun sintomo. La BhCG in questi casi risulterà debolmente positiva, in regressione, fino ad azzerarsi dopo alcuni giorni in caso di assenza di residui ovulari in utero. L'ecografia potrà rilevare, se eseguita tempestivamente, un utero di tipo gravidico con dimensioni lievemente aumentate (tale segno è ovviamente utilizzabile solo nel caso in cui sia stata effettuata una eco di base prima della gravidanza), aumento della vascolarizzazione e reazione deciduale del'endometrio. è fondamentale escludere ecograficamente residui ovulari. L'assenza di materiale ovulare intrauterino, la negativizzazione della BhCG, la mancanza di perdite persistenti o purulente e l'assenza di sintomatologia generale correlabile (es. febbre), rendono il più delle volte non necessario la revisione strumentale della cavità uterina.
Minaccia d'aborto
In questa condizione eventuali 'noxe' mettono in pericolo la gravidanza. è una situazione di pericolo, una sorta di "allarme rosso" che per fortuna non necessariamente esiterà in interruzione della gravidanza. Spesso la sintomatologia è caratterizzata da perdite ematiche di varie gradazioni di rosso e a volte da dolore al basso ventre. Altre volte invece i sintomi mancheranno del tutto. Compito della ecografia sarà stabilire la sede d'impianto della camera ovulare, la sua morfologia e le sue dimensioni, la presenza o meno dell'embrione (nella epoca in cui è ovviamente potenzialmente visibile) e di controllare la presenza e la frequenza dell'eventuale battito embrionale. Frequenze cardiache regolari (es. 130 o più battiti al min.) indicano spesso benessere fetale e rendono la prognosi migliore. Viceversa un battito significativamente rallentato potrà indicare sofferenza fetale. L'ecografia valuterà qualitativamente e quantitativamente anche la presenza o l'assenza di eventuali raccolte ematiche intrauterine. Il dosaggio seriato della BhCH fornirà informazioni supplementari. Un normale incremento renderà ottimisti, viceversa un incremento ridotto potrà essere espressione di un danno serio con alto rischio di interruzione. L'orientamento prognostico finale sarà quindi il risultato della integrazione di tanti segni, ecografici e non, che dovranno essere vagliati attentamente caso per caso.
Aborto
In questi casi purtroppo l'irreparabile è già accaduto... La sintomatologia potrà essere caratterizzata da perdite ematiche più o meno abbondanti ma anche essere completamente assente. La BhCG sarà generalmente inferiore a quanto atteso e tenderà a diminuire. L'ecografia potrà visualizzare una camera più piccola rispetto a quanto atteso, di forma regolare o irregolare. In caso di embrione visibile, sarà privo di attività cardiaca. Potrà essere presente sangue in cavità o mancare del tutto. Ecograficamente si controllerà la presenza o l'assenza di residui ovulari intrauterini, come specificato nell'aborto precocissimo.
Uovo chiaro
In questo caso sarà presente la sola camera ovulare, che potrà anche essere normale. Mancheranno invece il sacco vitellino secondario e l'embrione. I sintomi spesso mancano del tutto. Altre volte potranno essere presenti perdite ematiche. I valori della BhCG saranno variabili da caso a caso, generalmente lievemente inferiori a quanto atteso, ma anche normali. Ecograficamente con apparecchiature ad alta risoluzione, sarà spesso agevole constatare la assenza del sacco vitellino secondario e dell'embrione.
Patologie del trofoblasto
Le patologie del trofoblasto (semplificando lo potremo definire il precursore della placenta) spaziano dalla iperplasia, alla mola vescicolare con o senza embrione, al corioncarcinoma. Tali condizioni per fortuna poco frequenti possono esistere senza sintomi, o generare una sintomatologia vaga con segni di natura generale (es. nausea e vomito) e locale (es. perdite ematiche o eliminazione di elementi simil vescicolari). Il quadro ecografico andrà interpretato nel contesto clinico generale ed in genere consentirà di intuire tali patologie (aspetto a tempesta di neve dell'utero, visualizzazione delle vescicole, pattern vascolare a volte caratteristico). Spesso la BhCG avrà valori superiori alla media.
Gravidanza extrauterina
Questa è una delle complicanze più importanti, sia per la sua intrinseca pericolosità che per la difficoltà di diagnosi nelle forme ambigue ed iniziali. La forma più frequente di gravidanza extrauterina è quella tubarica ed è a questa forma che faremo riferimento. Esistono però gravidanze che si sviluppano nel collo uterino, in cavità addominale, etc. Nella gravidanza extrauterina quindi l'embrione si anniderà nella tuba anziché in cavità uterina. I segni clinici varieranno in base allo stadio. In fasi precoci potranno essere completamente assenti. In fasi relativamente avanzate potrà essere presente dolore pelvico e perdite ematiche. La rottura di una tuba rappresenta un quadro drammatico che richiede l'intervento chirurgico di urgenza. Ecograficamente, per una diagnosi precoce è indispensabile eseguire scansioni endovaginali con apparecchiature ad alta risoluzione. L'utero avrà caratteristiche gravidiche, ma la cavità uterina sarà vuota. A volte la reazione deciduale dell'endometrio potrà simulare una camera. Attenzione dovrà essere posta per non cadere nel tranello. Con eco TV la assenza della camera con beta hCG superiore alle 1000 - 1500 UI dovrà far avanzare il sospetto di gravidanza ectopica (o extrauterina). La camera ovulare sarà spesso visualizzabile ai lati dell'utero e andrà differenziata da un normale corpo luteo ovarico (il corpo luteo è la normale struttura che sostituisce il follicolo dominante precedentemente "scoppiato" al momento della ovulazione). A volte anche l'embrione sarà visualizzabile in sede tubarica. Ecograficamente occorrerà studiare attentamente la vascolarizzazione della camera ectopica, escludere eventuale sangue libero in cavità addominale espressione di prerottura o rottura tubarica.
Seppur con qualche eccezione, una valutazione ecografica minuziosa consentirà prima di tutto di fare diagnosi di gravidanza extrauterina, e in secondo luogo di stabilire lo stato di attività o di involuzione della gravidanza stessa, informazioni indispensabili per stabilire il protocollo terapeutico da seguire.
La diagnosi differenziale nelle forme non tipiche comprenderà:
1) gravidanza normale ma iniziata in ritardo. In questi casi l'epoca anamnestica potrà indicare una gestazione relativamente avanzata (es. 7 settimana), ma in realtà l'epoca reale sarà inferiore di una o due settimane. Si troverà quindi una situazione caratterizzata da utero senza camera visibile, anche se con aspetto eco gravidico, BhCG positiva a titolo variabile, spesso con paziente che lamenta dolori addominali, di natura non ostetrica. In prima valutazione ci saranno tutti gli elementi sospetti per extrauterina, ma in realtà solo in apparenza. La assenza di masse annessiali dubbie o sospette alla eco, il normale incremento giornaliero della BhCG, permetteranno quasi sempre di non commettere errori diagnostici
2) aborto. Nell'eventualità di interruzione della gravidanza in casi estremi si potrà riscontrare alla eco una piccola camera parzialmente riassorbita o coaguli difficilmente differenziabili dalla pseudocamera a volte osservata nella gravidanza extrauterina (la pseudocamera rappresenta una immagine che ha alcuni aspetti comuni con la vera camera ovulare; in realtà è solo una particolare espressione della reazione deciduale gravidica con precisi elementi di differenziazione ecografica). La BhCG potrebbe avere valori non caratteristici... tutto contribuirà apparentemente a confondere le idee... Anche in questi casi però la assenza di masse annessiali, il decremento giornaliero della BhCG (in realtà presente anche nelle gravidanze extrauterine involute), permetterà quasi sempre di orientare la diagnosi in maniera corretta.
In conclusione, un’altra precisazione. Il vero limite della ecografia è quello di dipendere, oltre ovviamente dalla apparecchiatura utilizzata - come tutte le metodiche diagnostiche per immagini - dalla bravura e dalla pazienza dell'ecografista. Alcuni segni ecografici infatti sono estremamente sottili e richiedono alta competenza per essere interpretati. Molti insuccessi attribuiti alla ecografia costituiscono in realtà insuccessi diagnostici attribuibili all'operatore. In alcuni casi, però fortunatamente rari, anche il migliore ecografista non potrà esprimere un orientamento diagnostico sicuro
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