L'infertilità è caratterizzata dal mancato concepimento dopo un anno di rapporti liberi (senza protezione) in periodo fertile. Gli Autori Americani indicano con il termine di sterilità la mancanza di concepimento da parte della donna, con il termine di infertilità l'incapacità di portare a termine la gravidanza (aborti ripetuti). Per gli AA di cultura anglosassone i due termini sono da considerare sinonimi.
E' importante ricordare che l'infertilità è una condizione medica e non un disordine sessuale.
Circa una coppia su sei ha problemi di concepimento!! Oltre l'80% di tutte le coppie sterili può essere aiutata ad ottenere una gravidanza, con l'opportuno trattamento farmacologico.
Oggi, l'infertilità è ritenuta nella maggior parte dei casi (35%) un " problema " femminile, nel 20% un " problema " maschile, mentre si parlerà di infertilità di coppia nel 20% dei casi, in quanto entrambi i coniugi hanno un basso indice di fertilità; nel restante 10%, l'infertilità è inspiegata: la capacità fecondante, infatti, è relativamente buona in ambedue i partner.
Molti specialisti- ed anche noi- preferiscono non intervenire prima che sia trascorso un anno di rapporti completi in periodo fertile. Ma, se la donna ha più di 30 anni e un anamnesi di malattia infiammatoria pelvica, dismenorrea, e ha avuto inoltre aborti ripetuti (più di 3 aborti consecutivi), è prudente approfondire subito la diagnosi.
TEST PER L'INFERTILITA
In questo paragrafo tratteremo dei più comuni test usati nella diagnosi di infertilità.
Valutazione della donna
Test ormonali: Consistono nel dosaggio seriato di alcuni ormoni nel sangue della donna. I test possono includere due o più dei seguenti esami:
Ormoni:
- ormone luteinizzante (LH)
- ormone follicolo stimolante (FSH)
- estradiolo (E2)
- progesterone
- prolattina
- ormone stimolante la tiroide (TSH)
- T3 libero
- T4 libero
- testosterone totale
- DHEAS
- androstenedione
Un elenco dei valori dei singoli ormoni nelle diverse fasi del ciclo si trova al seguente indirizzo: http://www.fertilityplus.org/faq/hormonelevels.html. (inglese, ovviamente!)
Visita ginecologica: E' necessaria per evidenziare gli eventuali segni di infezione o di anormalità fisiche dell'apparato riproduttivo, praticando l'Ecografia transaddominale: Si esegue con una sonda, generalmente da 3.5 Mhz, che appoggiata sull'addome, permette di visualizzare l'utero e le ovaie. Cisti, fibromi e anomalie dell'utero possono essere diagnosticate..
Ecografia transvaginale: La sonda, multifrequenza, bi-mode tridimensionale, viene introdotta nella vagina, per visualizzare sul monitor la cervice, l'utero e, le ovaie, e la pelvi in generale. I dettagli della visualizzazione transvaginale sono, ovviamente, migliori.
Esame Colposcopico: Ci si serve di uno strumento simile ad un microscopio, per osservare i genitali esterni, la mucosa vaginale e il collo dell'utero, utilizzando alcune sostanze o coloranti particolari.
E' un esame importante per valutare la presenza o meno di :
- infiammazione batterica, fungica, virale, ecc.
- lesioni sospette " precancerogene o neoplastiche
Pap Test: Mediante una spatola di legno o di plastica, si prelevano delle cellule dal collo dell'utero e si fissano su un vetrino per essere esaminate dal medico anatomopatologo.
Laparoscopia: L'esame è condotto, generalmente, in anestesia generale. Con esso si possono visulizzare anomalie strutturali dell'utero, endometriosi e aderenze peritubariche; è possibile anche procedere all'intervento chirurgico riparatore. Si insuffla il peritoneo con anidride carbonica e si inserisce, attraverso una piccola incisione peri-ombelicale, un apposita sonda. Attraverso una seconda incisione, a livello pubico, si inserisce un trocar che si utilizza per manipolare l'organo in modo che sia meglio visibile dalla sonda.
Isteroscopia: Si dilata la cervice,quindi si inserisce una apposita sonda, che si utilizza per visualizare la cavità uterina. L'esame può essere condotto sia in anestesia generale che locale.
Test per la ricerca di infezioni: Alcuni specialisti preferiscono effettuare una serie di test per evidenziare la presenza di eventuali infezioni a trasmissione sessuale: ricerca della Chlamydia, dell'Ureoplasma, del Mycoplasma, del Gonococco, del Toxoplasma ecc.
Test immunitari: Alcuni dei test indicati in basso sono controversi. Preferiamo segnalarli perchè, tutt'oggi, nel campo della sterilità immunologica poche sono, atutt'oggi le certezze:
Lupus (SLE) tests (indicato comunemente come test per lupus-anticoagulante):
Tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT)
Tempo di coagulazione al Kaolino
Dilute Russel viper venom time
Anticorpi Anti-Fosfolipidi (APA)
Anticorpi Anti-Cardiolipina (ACA)
Anticorpi Anti-Nucleo (ANA):
ssDNA
dsDNA
SSA
SSB
Anticorpi Anti-Tiroide (ATA):
Tireoglobulina
Anticorpi Anti-Microsomi Tiroidei
Autoanticorpi
Anticorpi Anti-Speram (ASA): Possono essere alloimmuni o autoimmuni. Se gli anticorpi sono di tipo autoimmune (cioè se sono presenti nel maschio), nel liquido spermatico gli spermatozooi formano delle rosette e si agglutinano; non vi è, comunque, una motilità rettilinea soddisfacente. Se sono di tipo alloimmune (cioè se sono presenti nella donna), il liquido è normale, ma appena entra in contatto con il muco cervicale si ha il fenomeno della agglutinazione. Per la terapia si usa, generalmente, prednisone.
Tests Alloimmuni:
Ricerca degli Anticorpi Anti-Leucociti (LAD)
Natural Killer Cells (CD56+)
Fattore Embrio-Tossico (ETF)
Valutazione nell'uomo
Anamnesi e storia clinica. In questa fase è necessario raccogliere tutte le informazioni possibili riguardo a: precedenti malattie sistemiche, ovvero malattie veneree, diabete mellito, interventi chirurgici pregressi, specialmente nella zona genitourinaria; è importante anche la durata dell' infertilità, e la storia sessuale.
Esame Fisico: Questo include lo studio della posizione del testicolo nello scroto (è importante valutare un eventuale testicolo ritenuto o mobile), la palpazione dello scroto per evidenziare un eventuale varicocele e, una visita ed un massaggio prostatico, per esaminare il liquido prostatico e gli eventuali segni di infezione. E' importante rendersi conto della distribuzione del grasso e della peluria per mettere in evidenza i segni di carenza ormonale.
Esame delle urine: Eseguire un esame delle urine per diagnosticare, eventualmente, un' infezione del tratto urinario e/o la presenza di liquido spermatico nelle urine, che , insieme ad una oligo-azoospermia può indirizzare alla diagnosi di eiaculazione retrograda.
Spermiogramma: Alcuni consigliano di eseguire l'esame almeno due volte a scadenza mensile, in quanto i vari parametri sono soggetti a notevoli oscillazioni, in ogni caso è necessario, prima di ciascun esame, osservare almeno 2-3 giorni di astinenza sessuale. I valori orietativi dei vari parametri sono:
volume: 1.5-5.0 cc
densità: > 20 milioni/ml
motilità rettilinea: > 60%
morfologia: > 60% forme normali (testa ovale e lunga coda)
Inoltre, è necessario, ai fini di una diagniosi di normalità non riscontrare:
significativi spermio-agglutinati
eritrociti
leucociti (segno di infezione)
notevole aumento della viscosità del fluido seminale.
Test endocrini: E' necessario dosare il livello ematico del testerone,dell'FSH (ormone follicolo-stimolante), dell'LH (ormone luteinizzante), della prolattina, dell'estradiolo, e degli ormoni tiroidei T3 e T4. In genere i livelli di FSH sono un marker abbastanza importante. Infatti, un elevato livello di FSH è un indicatore di ipogonadismo. Bassi livelli di testosterone indicano, invece, un atrofia testicolare (spesso causata da variocele trascurato). In ambedue i casi citati, la terapia instaurata difficilmente porterà ad un miglioramento del quadro spermatico. La tiroide è spesso causa (misconosciuta) di alterazioni del liquido spermatico; in questo caso la terapia può, invece, migliorare notevolmente il quadro.
Post-coital-Test: Si esegue aspirando dal canale cervicale, con una pipetta, qualche goccia di liquido spermatico entro poche ore dal coito. Se al microscopio si contano pochi spermatozoi mobili per campo si può pensare ad una alterazione del fattore cervicale (per esempio presenza di anticorpi immobilizzanti); la presenza, invece, di pochi spermatozoi può indirizzare verso una Inseminzaione Intra-Uterina (IUI), infatti, gli spermatozoi di soggetti olispermici sono più delicati e sopravviviono con difficoltà nella mucosa vaginale e del collo uterino.
Sperm Penetration Assay (SPA), o Hamster test (HEPA): Questo test consiste nel valutare la capacità dello spermatozoo a penetrare uno speciale terreno di coltura.Questo test è molto controverso e non dà, in genere, risultati definitivi.
Biopsia testicolare: Consiste nel prelevare una piccola porzione di tessuto dal testicolo e nel visualizzare, al microscopio, i tubuli seminiferi e le diverse cellule che li compongono. Si potranno avere diversi risultati: normale (i tubuli e lo sperma in essi presente sono normali, si propenderà, in questo caso, per infertilità di tipo escretorio), arresti maturativi (a vari gradi di sviluppo), ipospermatogenesi (vi sono gli elementi secernenti ma la produzione è scarsa), cell aplasia germinale (non è presente il tessuto che produce gli spermatozoi). Questo esame è, generalmente, eseguito alla fine dell'iter diagnostico, per confermare la diagnosi.
Cause comuni di infertilità
Non speigata: E' una delle più comuni cause di infertilità. Si parla di causa non spiegata quando non si evidenziano cause mediche, ormonali o immunologiche in entrambi i partner. Studi recenti hanno messo in evidenza come l'uso di farmaci antiinfiammatori non steroidei (per esempio: Acido Acetilsalicilico) può essere correlato alla infertilità ad etiologia ignota, infatti questi farmaci inibiscono l'ovulazione.
Cause di infertilità nella donna
Aderenze e cicatrici:se mal curate possono essere causa di infertilità le malattie trasmesse sessualmente, L'infezione da Chlamydia tracomatis è, tra queste, la più comune. Cicatrici possono essere conseguenti a processi endometriosici o ad interventi chirurgici eseguiti nella zona addomino-pelvica.
Età: Il periodo di massima fertilità, per la donna, è intorno ai 25 anni, sebbene la gravidanza possa essere portata a termine fin oltre i 45 anni. La percentuale di aborti e di malformazioni fetali aumenta sensibilmente dopo i 35 anni. A questo proposito si può dare un'occhiata a questa pagina (in lingua inglese): http://noah.cuny.edu/pregnancy/march_of_di...an/after30.html
Sindrome di Asherman: Si verifica quando le pareti uterine collabiscono a causa di una alterazione dell'endometrio, generalmente di tipo infiammatorio; anche un raschiamento che comporti l'ablazione di molto tessuto endometriale può esserne la causa.
Endometriosi: Si indica con questo termine la presenza di tessuto endometriale al di fuori dell'utero. Può essere causa di aderenze peritubariche.
Di seguito trovate un link ad una pagina dove vi sono le FAQ sull'endometriosi (anche questo in inglese): http://www.bioscience.org/books/endomet/babaknia.htm.
Rischi ambientali: Molti pesticidi possono danneggiare gli ovociti materni. Possono, inoltre, provocare aborto. Anche l'ossido di etilene, usato nella sterilizzazione chimica dello strumentario chirurgico, il cloruro di vinile, usato dall'industria plastica, e i composti metallici come il manganese, l'arsenico, ed il nickel, hanno gli stessi effetti.
Iperprolattinemia (elevati livelli di prolattina nel sangue): Può essere causata da tumori dell'ipofisi, e dalla suzione della mammella durante l'allattamento. E' spesso causa di anovularietà e/o sterilità.
Ipotiroidismo: Diminuita attività della ghiandola tiroidea. La sintomatologia include: diminuzione della temperatura basale e aumento di peso. Può essere causa di alterazione della secrezione di ormoni ipofisari e/o di aborto.
Problemi immunologici: I più comuni problemi immunologici, evidenziati dalla positività agli anticorpi anti-fosfolipidi o la lupus anticoagulante, possono compartare il deposito di precipitati a livello placentare ed una ipofunzionalità della placenta medesima, che può portare all'aborto precoce.
Difetto delle fase luteale: Vi sono due tipi di difetto della fase luteale, il primo è legato alla cosidetta fase luteale corta, nel caso che questa duri meno di 10 giorni (anzicchè i normali 14). Il secondo si manifesta quando,pur essendo la fase luteale lunga 12-16 giorni, la quantità di progesterone prodotta è molto bassa! Il trattamento si basa sull'induzione dell'ovulazione e/o sull'uso di hCG e sulla somministrazione di progestinico dopo la fase ovulatoria.
Sindrome del follicolo luteinizzato (LUF): Si manifesta quando non si ha l'ovulazione, cioè l'emissione dell'ovocita, in genere è dovuta ad una mancanza di sincronizzazione tra induzione dell'ovulazione e somministrazione di hCG.La conferma diagnostica può essere fatta tramite ecografia transvaginale.
Farmaci: I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), così come la radiazioni ionizzanti, i chemioterapici e alcuni antistaminici possono causare ipofertilità. E' stato dimostrato che la vitamina C in alte dosi, così come alcuni antistaminici, inibisce la produzione di muco cervicale.
Obesità: Un eccesso di peso (>25% del peso forma) può causare un aumento degli estrogeni circolanti e, quindi, provocare una anovularietà.L'ovulazione può essere ottenuta tramite stimolazione farmacologica.
Di seguito un sito (in lingua inglese) dove ottenere ulteriori informazioni sul rapporto tra peso e fertilità: http://www.fertilethoughts.net/infertility/index-faq.html.
Sindrome dell'ovaio policistico (PCO): Questa condizione è spesso correlata ad una anovularietà. La diagnosi è generalmente ultrasonografica: si evidenziano, infatti le cisti sottocorticali ed un'aspetto caretteristico delle ovaie (cosidetto a Mickey Mouse per il notevole aumento di volume di entrambe le ovaie che assumono una forma simile alle orecchie del simpatico topino di Disney); la diagnosi deve, comunque, essere confermata da una serie di dosaggi ormonali. I pazienti con PCO hanno spesso un elevato livello di LH nel sangue,(rapporto LH/FSH>3) ed un iperandrogenismo.
Fumo: Esso è associato con un aumento del 5% della percentuale di aborto. Le fumatrici hanno anche maggiori possibilità di avere una gravidanza ectopica o extrauterina, per il danno che il fumo di sigaretta provoca sulle fimbrie tubariche.
Cause di infertilità maschile
Alterazioni ormonali: Problemi ormonali (bassi livelli di testosterone, alti livelli di FSH, eccesso di Prolattina ecc.) possono causare alterazioni sia quantitative che qualitative del liquido seminale.
Oligospermia idiopatica: Si indica con questo termine la diminuzione del numero di spermatozooi nel liquido senza causa apparente.
Iperprolattinemia: l'eccesso di prolattina può inibire il GnRH, provocando bassi livelli di di LH e testosterone.
Problemi immunitari: Sia l'uomo che la donna possono presentare reazioni immunitarie allo sperma. Alcuni Autori ritengono che la patologia immunitaria sia prevalente nella donna, ma vi sono molti dubbi al riguardo. Reazioni autoimmuni nell'uomo possono essere secondari ad una vasectomia. Una iperviscosità del liquido spermatico può essere, spesso, indicativa.
Impotenza: Una delle cause più comuni. Spesso l'impotenza si accompagna a patologie di ordine generale, come il diabete mellito, o a particolari terapie, come l'uso di antidepressivi triciclici.
Infezioni: Alcune patologie caratteristiche dell'infanzia (parotite, p.e.), ed occasinalmente le malattie veneree come la gonorrea o la sifilide, possono causare infertilità nel maschio. Anche le prostatiti ricorrenti sono responsabili di alterazioni delaa mobilità e dell'indice di fecondità.
Sindrome di Klinefelter: Gli uomini con la S. di Klinefelter hanno due cromosomi X ed uno Y, normalmente vi sono un X ed un Y. Sono generalmente alti e magri. Sulla sindrome potete leggere qualcosa (in inglese): http://www.genetic.org/.
Stili di vita: E' noto che una elevata temperatura della regione scrotale (nel caso di lunghi bagni caldi o di pantaloni molti stretti per esempio ) predispone ad alterazioni qualitative/quantitative dell'eiaculato. Diversi farmaci e/o droghe hanno lo stesso effetto. Citiamo a titolo di esempio l'alcol, la marijuana, la cocaina, il fumo di sigaretta, gli steroidi anabolizzanti, la cimetidina (Tagamet, usato nell'ulcera gastrica), alcuni farmaci anti-ipertensivi, l'aspirina, la colchicina. L'esposizione ad alcuni agenti chimici come il piombo e l'arsenico ed ad alcuni tipi di pitture o vernici può avere effetti negativi sulla fertilità.
Eiaculazione retrograda: Può essere causata da interventi chirurgici in sede pelvica, da un danno nervoso locale ecc. Il liquido spermatico viene emesso a livello vescicale e non all'esterno.
Disfunzioni sessuali: Sono riportate in circa il 20% dei maschi infertili. Le disfunzioni includono: calo del desiderio sessuale, incapacità a mantenere l'erezione, eiaculazione precoce. Le cause potrebbero essere legate ad un calo del testosterone, "all'ansia da prestazione", ecc,.
Traumi testicolari: ferite o traumi ai testicoi possono essere conseguenza di atrofia testicolare. Allo stesso modo l'atrofia può seguire un'orchite post-infettiva o post-traumatica.
Testicolo ritenuto: Se il testicolo non discende durante la pubertà, la maggiore temperatura esistente nell'addome può causare la loro atrofia e causare, tra l'altro, una maggiore incidenza di tumori del testicolo stesso.
Varicocele: Una dilatazione delle vene del plesso testicolare causa una stasi di sangue e quindi un aumento locale delle temperatura.Il varicocele è una delle più comuni cause di infertilità maschile. Il varicocele non trattato, se voluminoso, può causare lesioni irreversibili del testicolo, come l'atrofia. L'atrofia testicolare causa un notevole aumento dell'FSH e un blocco della produzione di spermatozooi.
Trattamento dell'infertilità
Trattamento del fattore maschile
Varicocele: Il trattamento è chirurgico, si procede a legare le vene dilatate
ICSI (INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION) : Eseguito contemporaneamente alla FIVET . Dopo avere ottenuto l'ovocita si inietta uno spermatozoo capacitato nel citoplasma. E' un ottimo metodo per condurre un programma di fertilizzazione assistita in caso di scarsa o nulla capacità fecondante del fattore maschile.
Eiaculazione retrograda: Antistaminici ed alfa-simpatomimetici.
Oligospermia idiopatica: Si somministra Clomifene Citrato (Clomid, Serofene) che incrementa la concentrazione e/o la motilità degli spermi. Alcuni Autori propongono la terapia con hCG o con GnRH.
Caffeina e vitamina C: Autori, sopratutto americani ritengono che la loro somministrazione aumenti la motilità dei nemaspermi..La caffeina aggiunta a liquido spermatico, in vitro, aumenta la motilità, ma la somministrazione in vivo non sembra avere lo stesso effetto. La Vitamin C sembra migliorare l'assorbimento delle altre vitamine.
Vitamina E: Sembrerebbe migliorare la capacità di penetrazione degli spermatozoi. La dose raccomandata è di 600 mg/die.
Aspirazione ependidimale Microchirurgica dello sperma (MESA): Il MESA ed altre forme di aspirazione retrograda dello sperma sono usate in contemporanea ad una FIVET e, spesso, in previsione di una ICSI.
Trattamento del fattore femminile
Anovulazione e irregolarità dell'ovulazione: Sono trattate con clomiphene citrate, menotropine (Pergonal©), and urofollitropine (Metrodin©) per indurre lo sviluppo e la rottura follicolare.
Endometriosi: E', spesso, necessario l'intervento chirurgico per rimuovere gli endometriomi.A volte può essere considerato il trattamento della patologia con Danazolo e pillola estroprogestinica.
Policistosi ovarica (PCO): Può essere trattata con farmaci per indurre l'ovulazione (Metrodin©, Pergonal©%)
http://ilforumdelleconfidenze.forumcommunity.net/?t=26681230
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