ecografia:quando farla,che tipo di preparazionè occorre

In quali organi si può usare l’ecografia?
Per rispondere a questa domanda, probabilmente è più sintetico chiedersi dove non possono essere utilizzati gli ultrasuoni.
Come abbiamo visto, un ecografo sa che i suoni nel corpo umano si trasmettono alla velocità di 1536m/s; laddove questo non è più vero, l’ecografia non può essere utilizzata perché la macchina, tarata a quella velocità, non è più in grado di fornire parametri giusti sulla trasmissione di suoni e , quindi, la macchina “dà i numeri”, ovvero si creano quelli che si chiamano artefatti di immagine.

Le strutture che, per eccellenza, non possono essere esplorate, sono quelle che contengono aria o gas ( velocità di trasmissione troppo bassa), e quelle che contengono osso ( velocità di trasmissione troppo alta); più in particolare non si possono esplorare quelle strutture in cui , tra la sonda poggiata sulla cute e le strutture stesse, ci sia aria o osso ( o metallo o plastica, come capita per alcune protesi).
Quindi non è esplorabile il polmone, ma si vedono quelle patologie che insorgono alla superficie del polmone, subito sotto la gabbia toracica; non sono esplorabili le strutture interne del faringe e del laringe, ma sono visibili quelle patologie che emergano all’esterno di questi organi nel collo; non sono esplorabili, in maniera organica e completa, tutti i segmenti del tubo digerente ( esofago, stomaco, tenue, colon , retto), ma si possono vedere tumori o infiammazioni delle pareti, se tra queste patologie e la sonda non si frappone aria; non sono esplorabili gli organi contenuti nel torace, a causa dell’aria dei polmoni e delle costole, ma si può ben vedere il cuore utilizzando apposite “ finestre acustiche” tra una costola e l’altra o passando dalla parte alta dell’addome ( epigastrio).
Non è esplorabile nessun osso, ma sono ben visibili le superfici delle ossa e quelle patologie che affiorino alla superficie delle ossa (fratture, infezioni, tumori).
Non sono esplorabili strutture coperte da ossa (encefalo, midollo spinale) ma anche qui si possono trovare , in situazioni fortunate (i neonati!), opportune finestre acustiche.
In ambito osseo, sono abbastanza ben esplorabili le articolazioni, nelle componenti capsulolegamentose esterne alle stesse ( è ben visibile un legamento collaterale del ginocchio, ma non un legamento crociato); sono esplorabili tutti i tessuti molli con la possibilità di distinguere il piano adiposo , i piani muscolari e le componenti tendinee e sinoviali, comprese le ghiandole annesse, come tiroide, salivari, linfonodi ,oltre ad alcuni dei nervi più grandi.
Un discorso a parte per le mammelle, il cui studio ecografico , con le nuove macchine in grado di vedere particolari sempre più piccoli, è diventato l’indispensabile complemento della mammografia, specie nelle mammelle “displasiche” , in cui la mammografia da sola ha seri limiti. Sonde di superficie ad alte frequenze consentono la visualizzazione di neoplasie di pochi mm e la agevole esplorazione delle regioni ascellari alla ricerca di eventuali linfonodi coinvolti, dando un contributo fondamentale alla reale precocità della diagnosi, e quindi alla guaribilità della condizione
Poi, naturalmente, tutti gli organi solidi dell’addome ( fegato, pancreas, milza, reni, surreni, linfonodi, utero , ovaie , prostata), tutti gli organi a contenuto liquido: colecisti, vescica, cavità renali, grandi vasi dell’addome, degli arti e del collo.
Sono infine esplorabili tutte le membrane che rivestono le varie cavità del corpo, grandi e piccole: dal peritoneo, alla pleura, al pericardio, alle superfici articolari e alle borse annesse
Un cenno a parte per quell’organo misto, solido liquido, che è il cuore, per il quale si è sviluppata una specialità nella specialità cardiologica: l ’ecocadiografia, il cui contributo è ormai irrinunciabile in pressoché tutte le patologie cardiache, congenite o acquisite, di tutte le componenti cardiache:endocardio, miocardio, pericardio, valvole, cavità cardiache.
Le sonde ecografiche sono diverse tra loro per forma e in rapporto alla profondità dell’organo da esplorare, modificando la frequenza dei suoni emessi, con una regola generale: tanto più alte sono le frequenze, tanto più piccoli sono i particolari visibili, ma altrettanto minore è la profondità che si raggiunge; ad esempio, per lo studio della cute (stadiazione dei melanomi) si utilizzano frequenze altissime ( fino a 20Mhz ), la cui profondità di visione non supera i 2 - 4 cm.
Poiché la sensibilità delle sonde utilizzate per lo studio dell’addome nell’evidenziare piccole lesioni non è molto alta ( grande difficoltà a visualizzare lesioni al di sotto dei 5-10 mm) a causa delle frequenze relativamente basse per esplorare organi profondi, sono state prodotte sonde cosiddette endocavitarie, transrettali , transvaginali e transesofagee, intraoperatorie, che , andando a contatto diretto degli organi da esplorare ( in genere prostata, utero , ovaie, retto basso, cuore), hanno frequenze abbastanza elevate da visualizzare lesioni dell’ordine del millimetro e quindi trovano largo impiego nella diagnosi precoce e nella stadiazione dei tumori di questi organi.
La tecnologia degli ecografi, rispetto ai primordi, ha fatto passi da gigante, consentendo un più facile ottenimento di immagini ottimali, ma la forte dipendenza dell’esame dalla facile artefattualità, continua a renderlo ampiamente dipendente dall’esperienza, clinica e operativa, dell’operatore
Abbiamo accennato ai limiti dell’ecografia, per ridurre i quali sono state messe a punto alcune specifiche

Preparazioni agli esami ecografici
Abbiamo visto come le immagini ecografiche possono avere una grande componente artefattuale che limita più o meno l’esame, a seconda di quanto maggiore o minore sia la quota gassosa o ossea che si frappone tra il trasduttore e l’organo da esplorare.
Per quanto riguarda l’osso, il problema è risolto dall’abilità dell’operatore a cercare e trovare una “finestra acustica “ che consenta l’osservazione dell’organo senza l’interposizione di osso: già visto come il cuore si possa studiare ponendo la sonda nell’addome e facendo uno studio dal basso in alto; altri organi come il fegato, i reni e la milza , pure coperti dalla gabbia costale, si possono esplorare dal basso in alto, facendo trattenere l’aria in inspirazione che, oltre a tenere fermi gli organi, li abbassa, consentendone l’esplorazione delle parti più alte, sotto al diaframma.
Uno degli impedimenti maggiori all’esame ecografico è la cute, il cui strato epidermico è relativamente povero di acqua: a questo livello si può avere la perdita maggiore dell’intensità del segnale, al punto da compromettere notevolmente lo studio degli organi sottostanti. Il gel ecografico che si interpone tra la sonda e la cute serve ad evitare che piccole bolle d’aria possano interporsi, ma è anche un amplificatore del fascio ultrasonoro che così penetra con minore perdita di energia. Resta il fatto che esiste un concetto di “ecogenia”, molto simile a quello di fotogenia, essenzialmente legato allo stato di idratazione della cute, che migliora molto la resa dell’esame nel giovane rispetto all’anziano, nella femmina rispetto al maschio, nell’obeso florido rispetto al magro e, in genere, in chi ha la pelle con meno rughe e meno peli.
Le preparazioni all’esame consigliate, sono essenzialmente rivolte alla riduzione del contenuto gassoso intestinale; a questo fine quello più imposto è il digiuno, che peraltro è inutile che superi le 6 ore prima dell’esame, in realtà indispensabile solo per lo studio della colecisti che, da mezz’ora a 4 ore dopo il pasto, si può svuotare di bile e quindi può non visualizzarsi nella sua qualità di organo cavo a contenuto liquido; è il liquido al suo interno che fa da contrasto naturale per la visibilità di calcoli o polipi molto piccoli.
Per lo studio degli altri organi addominali, certamente in disaccordo con qualche collega, il digiuno non mi pare indispensabile, perché il piccolo meteorismo fisiologico è agevolmente superabile cercando idonee finestre acustiche, mentre il meteorismo patologico non si risolve significativamente con 6 ore di digiuno e neppure con i tre giorni di dieta antimeteorica che molte strutture consigliano: è come pretendere di guarire una grave colite o un’epatopatia importante con pochi giorni di dieta, essendo l’ipermeteorismo in sé un sintomo di malattia.
In tal caso resta la criticità di organi molto profondi, retroposti all’intestino, come il pancreas e l’aorta addominale, che se realmente sospetti sede di malattia, potranno sempre essere studiati con RM o TC, vista la comunque relativamente bassa sensibilità dell’ecografia su patologie pancreatiche non clamorose e la comunque alta sensibilità dell’ecografia nella visualizzazione di aneurismi della aorta addominale.
Resta purtroppo indispensabile il riempimento della vescica : mediamente un litro di acqua un’ora prima dell’esame, con una grande variabilità individuale, a seconda dell’età e di eventuali patologie, o condizioni di ciclo femminile che favoriscano la ritenzione idrica: una distensione vescicale è da considerarsi ottimale e comunque sufficiente, quando lo stimolo a urinare è abbastanza forte.
Ma perché bisogna riempire la vescica per gli esami dell’addome inferiore?
Anzitutto per la ottimale visualizzazione delle pareti interne della vescica: pareti accartocciate su se stesse impediscono la visibilità di polipi o calcoli: inoltre, quando la vescica si distende, si innalza, spingendo in alto le anse intestinali, che di solito contengono dell’aria; questo è sufficiente a “scoprire” l’utero, le ovaie e la prostata, altrimenti artefattuate dal contenuto intestinale. La vescica quindi assume il significato di finestra acustica.
Peraltro, i problemi prostatici che richiedono lo studio ecografico, sono di solito incompatibili con la capacità di trattenere a lungo l’urina, per cui è sempre preferibile il suo studio transrettale, che richiede un minore riempimento vescicale e dà numerosi elementi in più , seppure con dei limiti, circa la struttura prostatica, rispetto all’esame sovrapubico, che ha una valenza essenzialmente volumetrica nello studio della prostata.
L’esame endovaginale, invece, va fatto a vescica completamente vuota, a meno che non sia finalizzato allo studio della vescica o del fornice vaginale in pazienti isterectomizzate; esso è indispensabile nello studio dell’endometrio, specie dopo meno-metrorragie, nella valutazione di lesioni ovariche sospette per natura organica e nella ricerca di focolai di endometriosi, avendo per questi problemi una sensibilità notevolmente superiore all’esame sovrapubico
Quindi, in sintesi, circa 6 ore di digiuno per lo studio dell’addome superiore ( sopra l’ombelico), vescica piena per l’addome inferiore ( o pelvi), piccola pulizia del retto per gli esami transrettali ( clistere di circa 200 cc di liquido poche ore prima dell’esame) e nessuna preparazione particolare per tutti gli altri esami ecografici.

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