Dabigatran etexilato un nuovo anticoagulante orale:Il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Regno Unito ha emanato una indicazione con la quale raccomanda dabigatran etexilato2, il nuovo anticoagulante orale, quale opzione terapeutica con un vantaggioso rapporto costo-efficacia per la prevenzione di ictus e di embolie sistemiche in pazienti adulti con fibrillazione atriale (FA) non valvolare e uno o più fattori di rischio.1 Questa importante decisione indica che dabigatran etexilato dovrà essere reso disponibile all’uso da parte del Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito e che i pazienti hanno il diritto di riceverlo, se i medici lo riterranno clinicamente adeguato. Il professor Gregory Lip, Consulente Cardiologo e Professore di Medicina Cardiovascolare del Centro per le Scienze Vascolari dell’Università di Birmingham ha commentato: “La raccomandazione finale del NICE per la somministrazione di dabigatran etexilato nel Regno Unito rappresenta un grosso passo avanti nel trattamento di questa malattia. Il NICE stima che solo la metà dei pazienti eleggibili al trattamento riceva warfarin, per via dei molti limiti imposti da questo farmaco, quali l’esigenza di un monitoraggio regolare e varie interazioni cibo-farmaco e farmaco-farmaco. Ciò significa che molti pazienti con FA non assumono al momento un anticoagulante e possono quindi essere esposti a un rischio maggiore di ictus. L’approvazione di dabigatran etexilato ha il potenziale per ridurre in maniera significativa il rischio di ictus in pazienti con FA per i quali è indicata la terapia anticoagulante”. La FA colpisce circa l’1% della popolazione mondiale e solo nel Regno Unito4 è stata diagnosticata a circa 1,2 milioni di persone, di cui il 77% è eleggibile al trattamento con un anticoagulante.5 La FA quintuplica il rischio di ictus 3,6 e gli ictus dovuti alla FA tendono ad essere gravi, con un’aumentata probabilità di morte (20%) e invalidità (60%).7 Dabigatran etexilato è ora l’unico nuovo anticoagulante orale raccomandato nel Regno Unito per la prevenzione di ictus da FA e rappresenta la prima alternativa a warfarin, l’attuale standard di cura. Questo è uno sviluppo importante dal momento che la somministrazione di dabigatran etexilato 150 mg due volte al giorno ha il potenziale per prevenire 470 ictus in più ogni 100.000 pazienti all’anno, rispetto a warfarin.8-1 Il parere definitivo del NICE relativa alla somministrazione di dabigatran etexilato per la prevenzione di ictus da FA si basa sui risultati innovativi di RE-LY®, uno dei maggiori studi condotti sulla FA, su più di 18.000 pazienti. RE-LY®, era uno studio con disegno PROBE (prospettico, randomizzato in aperto, con valutazione in cieco dell’endpoint), che ha messo a confronto due differenti regimi posologici (110 mg e 150 mg assunti due volte al giorno) di dabigatran, l’inibitore diretto della trombina per via orale, somministrati in cieco, con warfarin somministrato in aperto.9,10,1 Dabigatran etexilato in dosi da 150 mg due volte al giorno è l’unico nuovo anticoagulante orale che si è mostrato superiore a warfarin ben controllato (mediana TTR 67%12) nel ridurre significativamente ictus ischemici ed emorragici in pazienti con FA non valvolare.9,10 Dabigatran etexilato in dosi da 150 mg due volte al giorno ha ridotto il rischio di ictus e di embolia sistemica del 35%, abbassando in modo significativo anche il rischio di sanguinamento intracranico e pericoloso per la vita, rispetto a warfarin ben controllato.9,10 La nuova terapia non richiede, inoltre, il frequente monitoraggio dei parametri della coagulazione o aggiustamenti posologici e non ha limitazioni dietetiche, che possono invece essere associate a warfarin. Dabigatran etexilato è anche approvato nel Regno Unito (dal NICE) per la prevenzione primaria di episodi tromboembolici in pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico di sostituzione elettiva dell’anca o del ginocchio. 13 Fibrillazione atriale e ictus La fibrillazione atriale è il più comune disturbo del ritmo cardiaco,14 colpisce circa l’1% della popolazione mondiale, con una adulto su quattro dopo i 40 anni 3 colpito da questa patologia nel corso della vita, una percentuale che raggiunge il 10% per le persone di età superiore a 80 anni.14 I soggetti con FA presentano un aumento del rischio di trombi, il quale a sua volta innalza di cinque volte il rischio di ictus.3,6 Nel mondo ogni anno fino a tre milioni di persone vengono colpite da un ictus correlato alla FA.15-18 Gli ictus dovuti alla FA tendono ad essere gravi, con un’aumentata probabilità di morte (20%) e di invalidità (60%).7 Numerosi casi di ictus riconducibili alla fibrillazione atriale possono essere prevenuti adottando un’adeguata terapia antitrombotica.19 Gli ictus da fibrillazione atriale costituiscono attualmente un notevole costo per i sistemi sanitari di tutti i Paesi europei. Considerato che gli ictus da FA tendono ad essere più gravi, i relativi costi medici diretti sono più alti di quelli degli altri ictus determinati da cause diverse dalla FA (€11.799 vs €8.817 P < 0.001).20 Note sullo studio RE-LY® RE-LY® (Studio randomizzato per la valutazione a lungo termine della terapia con anticoagulanti) è uno studio internazionale, di fase III, che ha coinvolto 18.113 pazienti arruolati in oltre 900 centri di 44 Paesi. Lo studio dal disegno PROBE (prospettico, randomizzato in aperto, con valutazione in cieco dell’endpoint) è stato effettuato per mettere a confronto due regimi posologici (110 mg e 150 mg assunti due volte al giorno) di dabigatran, l’inibitore diretto della trombina per via orale, somministrati in cieco, con warfarin somministrato in aperto e ben controllato (INR 2,0–3,0, mediana TTR 67%).11-13 La mediana della durata del follow up dei pazienti che sono stati seguiti nello studio è di 2 anni, con un follow-up minimo di 1 anno.9,10 L’endpoint primario dello studio era l’incidenza dell’ictus (incluso quello emorragico) o dell’embolia sistemica. La valutazione dell’outcome secondario comprendeva tutte le cause di decesso, l’incidenza dell’ictus (incluso quello emorragico), l’embolia sistemica, l’embolia polmonare (coagulo di sangue nel polmone), l’infarto miocardico acuto (attacco di cuore) e la morte vascolare (incluso il decesso per emorragia). Rispetto a warfarin ben controllato, dabigatran etexilato ha evidenziato nello studio clinico RELY: 9,10 • Riduzione significativa del rischio di ictus ed embolia sistemica – inclusi gli ictus emorragici – con dabigatran etexilato 150 mg assunto due volta al giorno • Tassi simili di ictus/embolia sistemica con dosi di dabigatran etexilato da 110 mg assunte due volte al giorno • Riduzione significativa del numero dei sanguinamenti maggiori con dabigatran etexilato 110 mg per due volte al giorno • Riduzione significativa dei sanguinamenti pericolosi per la vita e dei sanguinamenti intracranici con entrambi i dosaggi • Riduzione significativa della mortalità vascolare con dabigatran etexilato 150 mg per due volte al giorno Dabigatran etexilato Dabigatran etexilato è il pioniere di una nuova generazione di farmaci anticoagulanti orali all’interno della classe degli inibitori diretti della trombina (DTI)21 , il cui obiettivo è quello di far fronte alle esigenze mediche non ancora soddisfatte nella prevenzione e nel trattamento delle principali malattie tromboemboliche acute e croniche. È possibile ottenere potenti effetti antitrombotici con gli inibitori diretti della trombina che ne bloccano in maniera mirata l’attività (di trombina sia libera che legata al coagulo); l’enzima ha infatti un ruolo centrale nel processo di formazione dei coaguli (trombi). Diversamente dagli antagonisti della vitamina K, che agiscono in maniera mutevole tramite diversi fattori di coagulazione, dabigatran etexilato esplica un’azione anticoagulante efficace, prevedibile e costante, con un basso potenziale di interazioni con il cibo e altri farmaci, e senza la necessità di controlli di routine della coagulazione o adeguamenti di dosaggio. Programma di studio clinico su dabigatran etexilato Il programma di sviluppo clinico condotto da Boehringer Ingelheim per valutare l’efficacia e la sicurezza di dabigatran etexilato comprende studi nelle seguenti indicazioni: • Prevenzione primaria della tromboembolia venosa (TEV) in pazienti sottoposti ad intervento di sostituzione protesica totale dell’anca e del ginocchio • Trattamento acuto della tromboembolia venosa • Prevenzione secondaria della tromboembolia venosa • Prevenzione di ictus in pazienti con fibrillazione atriale (FA). Fonti 1. NICE final guidance, available at [insert web address] Accessed March 2012. 2. Pradaxa®, Summary of Product Characteristics, 2011. Europe. 3. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110:1042-6. 4. Atrial Fibrillation Association. February 2011. Available at http:// http://www.atrialfibrillation.org.uk/ Accessed March 2012. 5. 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http://www.italiasalute.it/Centro_Malattie.asp?Sezione=Ictus
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