Tra le presentazioni anomale, la più frequente è quella podalica nella quale in feto rivolge al canale del parto la parte inferiore del corpo invece che la testa. La presentazione podalica ha diverse varianti:
varietà completa quando il feto si presenta di natiche e piedi, con le gambe piegate
varietà natiche quando si presenta con il culetto e ha le gambe estese con i piedi davanti alla faccia
varietà piedi quando le gambe sono stese e i piedi sono più in basso del culetto
varietà mista quando una gamba è ripiegata con il piede vicino al culetto mentre l'altra è estesa
La diagnosi di presentazione podalica e della sue varietà si può fare con la sola visita a travaglio iniziato, quando vi è una certa dilatazione e le membrane sono rotte. Altrimenti può essere utile l'ecografia per dirimere i dubbi. Bisogna tenere presente che nell'ecografia del III trimestre, a 30-34 settimane, circa il 16% dei feti è podalico, ma che 2/3 di questi si gira spontaneamente prima del parto, per cui a termine di gravidanza solo il 4% dei bambini si presenta col podice.
Il parto per via vaginale nella presentazione podalica è senz'altro possibile, ma presenta un maggior rischio di causare danni al feto. Infatti, seppure raramente, può succedere che il culetto e le gambe (più piccoli e maggiormente comprimibili) escano facilmente senza aver fatto spazio alla testa che può quindi rimanere intrappolata dentro il canale del parto. A quel punto il feto può subire delle lesioni per mancanza di ossigeno perché il periodo espulsivo si prolunga troppo, oppure per le trazioni a cui è sottoposto per cercare di tirarlo fuori.
Attualmente perciò nella presentazione podalica si tende ad eseguire il taglio cesareo, che dovrebbe comunque essere praticato non prima della 40ª settimana, perché esiste sempre la possibilità che il feto si giri spontaneamente.
Il parto per via vaginale è, invece possibile, quando sono presenti tutte queste condizioni:
ci sono già stati altri parti vaginali
non ci sono complicazioni
il travaglio avviene spontaneamente e procede rapidamente
solo nella varietà natiche; la varietà piedi favorisce il prolasso di funicolo
il peso previsto del bambino è nell'ambito di normalità, tra 2500 e 4000 gr.
Punti fondamentali dell'assistenza al parto podalico
I tempi del parto podalico sono analoghi a quello del parto di vertice, solo che l'indice della presentazione è rappresentato dall'osso sacro ed è il diametro bi-trocanterico (cioè la distanza tra i due trocanteri dei femori, cioè i fianchi) che si impegna nel bacino e affronta i piani di progressione. L'assistenza al parto podalico è caratterizzata da una lunga fase di sola attesa (il medico deve spettare con le braccia conserte) e da una vera fase attiva.
non viene eseguita nessuna manovra fino alla fuoriuscita delle natiche
al momento opportuno si pratica un'ampia episiotomia paramediana (La para-mediana prevede un'incisione a ore 16:30 o 19:30, che è migliore della episiotomia mediana e meno dolorosa di quella laterale, che ormai non esegue quasi più nessuno)
quindi si esercita una trazione sul funicolo (cordone ombelicale)
poi si facilita la rotazione delle spalle, il loro disimpegno e quello degli arti superiori
quindi si innalza il corpo fetale al di sopra del pube materno, afferrando il bimbo per i piedi si aiuta il disimpegno della testa
in alternativa il bimbo viene messo a cavalcioni sull'avambraccio destro e con l'indice e il medio nella bocca si aggancia la mandibola per far flettere la testa. Con la mano sinistra si afferrano le spalle per esercitare una trazione sulla base del collo, mentre con l'altro braccio si innalza il tronco del feto per facilitare il disimpegno della testa che avviene con la fuoriuscita progressiva del mento, della faccia e della fronte.
In alcuni centri viene praticato il rivolgimento esterno, cioè il feto viene capovolto dal ginecologo con manovre esterne, esercitando pressioni sulle parti fetali con le mani sulla pancia della mamma. La percentuale di successo del rivolgimento esterno è circa il 50-70%. Questa manovra deve essere eseguita:
previo consenso informato della gestante
non prima della 37ª settimana, per la possibilità che il bimbo si giri da solo
previo trattamento con farmaci anticontratturanti per via endovenosa
sotto controllo ecografico, per valutare la posizione fetale e la quantità di liquido amniotico
con un successivo periodo di monitoraggio della frequenza cardiaca fetale e di osservazione della donna
con la possibilità di poter praticare un taglio cesareo immediato nei pochi casi in cui insorge e non si risolve spontaneamente una sofferenza fetale acuta da compressione o trazione del funicolo (cordone ombelicale)
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