a Sindrome del Tunnel Carpale (STC) può essere definita come una condizione patologica causata dalla sofferenza compressiva del nervo mediano a livello del polso, caratterizzata da un peculiare insieme di sintomi tra cui: dolore, formicolio, perdita di forza, sensibilità e destrezza a livello della mano e dell’arto superiore.
I SINTOMI DELLA STC
Pur con una certa variabilità individuale i sintomi più frequenti sono questi:
• Formicolio doloroso a livello della mano è in genere il sintomo più precoce e fastidioso. Si verifica spesso durante la notte e può disturbare il sonno.
Riguarda tipicamente il pollice, l’indice, il medio e in parte l’anulare, mentre il mignolo è generalmente privo di formicolio. Alcune posizioni della mano possono evocare rapidamente i formicolii come, ad esempio, la flessione prolungata del polso durante l’utilizzo della tastiera del computer.
• Dolori "irradiati". In molti pazienti i sintomi di dolore e fastidio non sono limitati alla mano e al polso, ma si diffondono all’avambraccio, spalla e rachide cervicale. Il dolore viene talvolta descritto
come un "formicolio fastidioso", spesso "bruciante e profondo", talvolta più superficiale, associato a senso di costrizione e calore interno.
• Riduzione della sensibilità. Le stesse dita interessate dai formicolii presentano una progressiva riduzione della sensibilità tattile e termo-dolorifica.
Ciò può portare alla incapacità di maneggiare strumenti piccoli e sottili come l’ago per cucire, o alla riduzione di destrezza nel compiere attività di precisione. La riduzione della sensibilità termo-dolorifica può causare piccole inavvertite ustioni nel maneggiare un oggetto caldo (fiammifero, accendino ecc.).
• Riduzione della forza a livello della mano. Generalmente l’indebolimento vero e proprio della mano viene avvertito solo in fase più avanzata. Tuttavia
test dinamometrici precisi possono rilevare riduzione di forza anche in fasi precoci. Classicamente la combinazione tra la perdita di forza e di sensibilità
può causare anche la perdita della presa. Questa complessiva riduzione delle prestazioni funzionali manuali si ripercuote rapidamente in modo negativo sulle attività lavorative.
QUALI SONO LE CAUSE DELLA STC?
La STC è causata dal danno da compressione prolungata del nervo mediano a livello del polso.
Il nervo mediano è un importante nervo sensitivo e motorio che raccoglie la sensibilità dal pollice, indice, medio e metà esterna (radiale) dell’anulare e distribuisce i comandi motori a parte dei
muscoli intrinseci del pollice. Nel suo passaggio attraverso il polso, il nervo mediano decorre all’interno di un canale ristretto delimitato da pareti rigide costituite dalle ossa carpali e da uno spesso legamento che prende il nome di legamento traverso del carpo. Questo canale osteo-fibroso viene chiamato
"tunnel carpale" e al suo interno decorrono, oltre al nervo mediano, anche i tendini flessori delle dita, avvolti dalle loro guaine di scorrimento.
Tutte le condizioni traumatiche, degenerative, tumorali, congenite o acquisite in grado di indurre una riduzione della capienza, o un aumento del volume, del contenuto del Tunnel, esercitano direttamente o indirettamente una compressione sul nervo mediano.
La compressione prolungata su un nervo, ne riduce le capacità di condurre gli impulsi sensitivi e motori ed è causa di dolore "neuropatico".
UN PO' DI STATISTICA.....
La Sindrome del Tunnel Carpale colpisce annualmente in media 300 persone su 100.000. Se valutiamo però alcune "categorie a rischio" quali, ad esempio, i lavoratori manuali soggetti ad attività ripetitive con utilizzo di strumenti industriali vibranti, questa incidenza triplica. Le donne sono colpite più degli uomini e il rapporto è di 4:1. Il coinvolgimento è bilaterale in oltre il 70% dei casi.
I microtraumi lavorativi ripetuti, le disfunzioni
ormonali e metaboliche, la ritenzione idrica, l’infiammazione cronica a livello delle articolazioni e delle guaine tendinee del polso, sono i meccanismi
più frequentemente coinvolti, talvolta in combinazione tra loro. Le patologie sistemiche predisponenti e
spesso associate a questa patologia sono il diabete, l’obesità, la gravidanza, l’insufficienza renale, l’ipotiroidismo, l’artrite reumatoide.
Alcuni tumori delle guaine tendinee e delle articolazioni del polso possono, in casi rari, essere causa di compressione sul nervo mediano.
Esistono evidenze cliniche e correlazioni statistiche che dimostrano come alcune attività lavorative manuali possono essere causa diretta o indiretta di questa patologia. In particolare risultano a rischio
i lavoratori che utilizzano strumentazioni
vibranti (trapani, martelli pneumatici) e coloro che passano molte ore con una posizione in flessione statica del polso (computer). Nella grande maggioranza (oltre il 90%) dei casi, tuttavia, la vera causa dell’aumento
di pressione all’interno del tunnel carpale è ignota.
COME FARE DIAGNOSI?
La diagnosi è essenzialmente clinica. La presenza dei sintomi già descritti sono la causa che porta il paziente a consultare il Medico di famiglia, che deve valutare complessivamente il paziente e indagare sulla presenza di eventuali fattori di rischio patologici, con una anamnesi accurata, e con esami di laboratorio di
screening per le malattie reumatiche, il diabete, le alterazioni ormonali. L’entità del disturbo neurologico deve essere, a questo punto, valutato dallo specialista (Chirurgo della Mano, Ortopedico o Neurologo) attraverso
un accurato esame della sensibilità su entrambe le mani e una serie di test clinici. (fig. 2-2b) L’esame comparativo della "forza di presa" può essere condotto
con l’utilizzo di un dinamometro.
L’esame strumentale che è in grado di esprimere quantitativamente l’entità del danno neurologico, in termini di riduzione della velocità di conduzione
sensitiva e motoria del nervo mediano, è l’Elettro-Mio-Grafia (EMG). Questo esame, prescritto dallo specialista con indicazione precisa, deve essere eseguito da un Neurologo esperto. Esami complementari come la Radiografia, l’Ecografia e la Risonanza Magnetica possono essere utili in casi selezionati per documentare alterazioni osteo-articolari e tendinee, oppure per studiare eventuali neoformazioni "occupanti spazio" all’interno del tunnel carpale.
COME CURARE LA STC?
Nelle fasi precoci è indicato un approccio medico, fisioterapico e occupazionale. Occorre innanzi tutto curare le eventuali condizioni patologiche di
base. Quindi si devono ridurre le attività e l’uso delle strumentazioni che provocano i sintomi, alternare la posizione di utilizzo degli arti nel lavoro.
Oggi esistono sistemi e presidi ergonomici che ne migliorano notevolmente le condizioni riducendo il rischio di STC (scrivanie, tastiere, mouse, attrezzi
ecc.). In fase iniziale della patologia, in molti casi è possibile ottenere una considerevole regressione dei sintomi modificando le modalità di utilizzo dell’arto,sia sul lavoro, sia nelle attività fisiche e hobbistiche. In queste fasi può essere indicato associare alla “educazione occupazionale” un trattamento antinfiammatorio (FANS-Cortisonici) associato aintegratori (Acido Alfa Lipoico, Levo-Acetil Carnitina). L’elettro-stimolazione (con modalità
TENS) può ridurre la sintomatologia algo-parestesica e migliorare la qualità di vita del paziente.
Nelle forme conclamate, invece, il trattamento
della Sindrome del Tunnel Carpale è di pertinenza chirurgica. L’indicazione chirurgica, sempre da associare all’educazione occupazionale e alla terapia medica e fisica sintomatica, va posta in tutte
le forme valutate moderate o gravi.
Il rischio di un danno neurologico irreversibile è, infatti, il motivo che deve indurre lo specialista (Chirurgo della Mano, Ortopedico o Neurochirurgo) a proporre al paziente la soluzione chirurgica.
Attualmente le tecniche chirurgiche disponibili
sono due: "aperta" ed "endoscopica".
La tecnica "aperta" utilizza una mini-incisione di 1,5-2 cm al palmo della mano che consente di incidere il legamento trasverso del carpo con una diretta visualizzazione del nervo mediano e delle guaine tendinee.
La tecnica "endoscopica" utilizza una piccola incisione di accesso al polso (1 cm) che consente, con una strumentazione a fibre ottiche di tipo endoscopico,
di decomprimere il nervo mediano con la sezione retrograda del legamento trasverso. Questa metodica è meno invasiva, ma più costosa in quanto richiede un
apposito strumentario endoscopico e un training specifico degli operatori.
Non esistono dati significativi che dimostrino la superiorità di una tecnica sull’altra a lungo termine.
Il trattamento chirurgico della Sindrome del Tunnel Carpale è una procedura ambulatoriale che avviene in anestesia locale e consente una pronta remissione della sintomatologia. La ripresa delle attività lavorative manuali avviene gradualmente a distanza di un mese circa dall’intervento, che se condotto da mani esperte, è risolutivo in una elevata percentuale di casi (oltre l’80%).
In conclusione, la Sindrome del Tunnel Carpale è una patologia frequente e fastidiosa che riduce la prestazione funzionale manuale e incide pesantemente sulla qualità di vita del paziente, ma la
diagnosi in fase precoce, un’adeguata educazione occupazionale, il trattamento terapeutico dello Specialista consentono un’ottima prospettiva di ripristino funzionale.
Il presente testo è stato pubblicato sul periodico "MIAFARMACIA" numero 16 Novembre/Dicembre 2009.
Parole chiave: Sindrome del Tunnel Carpale, Nervo Mediano, Neuropatia compressiva. Chirurgia della Mano. DR. Riccardo Busa
Chirurgia della Mano e Microchirurgia - Azienda Ospedaliero/universitaria Policlinico di Modena
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